Las reformas estructurales y el aseguramiento universal en salud

Las reformas estructurales o, como también se les conoce, la re-ingeniería gubernamental promovida por el neoliberalismo desde la década de 1990, en su vertiente de “Salud”, han sustituido el eje salubrista de la atención médica caracterizado por la salud pública por uno donde la atención curativa se convierte en la columna vertebral del sistema de salud. El divorcio con la concepción salubrista de décadas anteriores consiste en la preponderancia asignada a lo individual predominando en ella la mercantilización y privatización de los servicios. La carga presupuestal que anteriormente se caracterizaba por la distribución en el conjunto de las necesidades de salud de un país, hoy se asigna, en su gran mayoría, a unidades de intervención médico-curativas metrificadas y cuantificadas. Esto es, una intervención curativa, descrita por un número de procedimientos médicos vale “tanto”, si tal intervención médico-curativa se encuentra dentro de la lista de las intervenciones autorizadas y se cuenta con el dinero para su pago, entonces, el médico podrá proceder a intervenir clínicamente, de lo contrario no lo podrá hacer. Bajo este sistema, la persona necesitada de la atención médica deberá esperar que la oficina presupuestal, dentro del sistema de pagos, autorice el procedimiento médico. Es por esto que, las reformas estructurales en materia de salud consisten en redistribuir el presupuesto existente y re-asignarlo a un sistema de pago denominado “aseguramiento universal”.

Secretaría de Salud
Secretaría de Salud

En el caso de México, según explica Asa Cristina Laurell[1], -la reforma mexicana está inscrita en el ajuste y cambio estructural de signo neoclásico -neoliberal. El esquema básico es el modelo planteado en Invertir en Salud (Banco Mundial, 1993[2]) pero con la legislación sobre el Sistema Nacional de Protección en Salud (SNPSS) se transitó a un ambiguo aseguramiento universal… La variante de este planteamiento –el pluralismo estructurado– que ha orientado la reforma mexicana consiste en separar las funciones de regulación/modulación, de administración de fondos/compra de servicios y de prestación de los servicios. En este modelo le corresponde al Estado regular o modular el sistema de salud que incluye a todas las instituciones públicas y privadas que presten servicios de salud. Esta regulación se ejerce a través de la formulación de la política general de salud, la expedición de reglamentos y de la normatividad de carácter obligatorio para todas las instituciones, públicas y privadas. La responsabilidad de la seguridad sanitaria quedaría en manos del Ejecutivo Federal por vía de la Comisión Federal de Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) como órgano desconcentrado de la SSA, pero cuyo comisionado es nombrado directamente por el presidente-.

Asa Cristina Laurell
Asa Cristina Laurell

El Sistema Nacional de Protección Social en Salud (SNPSS), mejor conocido como el Seguro popular (SP). El SP sería, pues, la estructura administrativa encargada de ejercer los pagos por “unidad de intervención. El financiamiento del SNPSS está reglamentado por la LGS (Ley General de Salud, 2004: artículo 77 bis, incisos 11-28). De acuerdo al gobierno federal el modelo de financiamiento es equivalente al modelo tripartito del seguro social pero los “contribuyentes” son el gobierno federal, las entidades federativas en sustitución del patrón y los afiliados en sustitución del trabajador. En la práctica, las principales aportaciones al SNPSS son las federales que se erogan regularmente, aunque no alcancen las cantidades legalmente establecidas. Las aportaciones federales se determinan sobre la base de la afiliación proyectada por entidad federativa y se transfieren sobre la base del número de afiliados efectivos en el transcurso del año. Por lo que, las entidades federativas requieren demostrar incrementos en la afiliación para acceder a recursos financieros frescos cada año.

En mi disertación haré un breve paréntesis para caracterizar al neoliberalismo, esto, en beneficio de aquellos que como yo no son economistas. Para este fin citaré a David Harvey[3], especialista en el tema, el cual señala que, ante todo, el neoliberalismo es “una teoría de prácticas político-económicas que afirma que la mejor manera de promover el bienestar del ser humano, consiste en no restringir el libre desarrollo de las capacidades y de las libertades empresariales del individuo, dentro de un marco institucional caracterizado por derechos de propiedad privada, fuertes mercados libres y libertad de comercio. El papel del Estado es crear y preservar el marco institucional apropiado para el desarrollo de estas prácticas. Por ejemplo, tiene que garantizar la calidad y la integridad del dinero. Igualmente, debe disponer las funciones y estructuras militares, defensivas, policiales y legales que son necesarias para asegurar los derechos de propiedad privada y garantizar, en caso necesario mediante el uso de la fuerza, el correcto funcionamiento de los mercados. Por otro lado, en aquellas áreas en las que no existe mercado (como la tierra, el agua, la educación, la atención sanitaria, la seguridad social o la contaminación medioambiental), éste debe ser creado, cuando sea necesario, mediante la acción estatal. Pero el Estado no debe aventurarse más allá de lo que prescriban estas tareas. La intervención estatal en los mercados (una vez creados) debe ser mínima porque, de acuerdo con esta teoría, el Estado no puede en modo alguno obtener la información necesaria para anticiparse a las señales del mercado (los precios) y porque es inevitable que poderosos grupos de interés distorsionen y condicionen estas intervenciones estatales (en particular en los sistemas democráticos) atendiendo a su propio beneficio.”

David Harvey
David Harvey

Como bien señala Laurell, es en este contexto político-económico de signo neoclásico-neoliberal donde se encuentra inscrita la reforma de salud mexicana. A simple vista, la reforma de salud mexicana parece un mecanismo de eficiencia administrativa, sin embargo, son pasos directos hacia la mercantilización y privatización de los servicios médicos. Al separar las funciones de regulación/modulación, de la administración de fondos/compra y prestación de los servicios, el estado se desembaraza de la atención médica directa. En un sistema de privatización pleno, el Estado enajena todas sus propiedades encargadas de brindar atención médica, esto es, rompe su relación laboral con todo el personal dentro del sistema asignados a proveer servicios y se deshace de los hospitales y clínicas correspondientes. A través del sistema tributario recoge el presupuesto para pagar a una cuota por cada afiliación agencia aseguradora, la cual no necesariamente debe ser pública. Esta agencia aseguradora sería la encargada de emitir el pago por las unidades de intervención médico-curativa acordadas entre ella y el Estado. Por lo que, la cobertura universal se reduce a intervenciones médico-curativas costeables.

Aceptamos Seguros de gastos medicos mayores
Aceptamos Seguros de gastos médicos mayores

Este tipo de reforma requiere cambios, no solo en las estructuras administrativas de servicio de salud, sino también en la educación del proveedor de servicios, entiéndase médicos y enfermería. De ahí que, las escuelas de medicina y enfermería han reformado su plan de estudio con la finalidad de adecuar a sus egresados a nuevo mercado laboral. Bajo este rublo, se cambia el perfil del médico tradicional transformándole en un técnico de la salud. El médico-técnico es hecho a la medida de las intervenciones médico-curativas. En la práctica hospitalaria, los médicos se ciñen a los protocolos de atención médica, de esta forma se metrifica la atención y se valora su cumplimiento.

El ABC de los seguros médicos
El ABC de los seguros médicos

En general, el nuevo plan de estudio define el perfil del egresado por el modelo académico basado en competencias. Este modelo académico tiene el propósito de proporcionar educación técnica y capacitación a los educandos, así como combinar la educación y el trabajo. La capacitación se da en función de los intereses específicos del ramo profesional al que está adscrito el individuo. En este modelo académico, la erudición sale sobrando, los títulos y los diplomas pierden su peso como muestra de conocimiento, y lo que realmente importa es que el educando aprenda a dominar las competencias laborales que se derivan de los procesos de innovación tecnológica. En otras palabras, lo que realmente importa es que el educando “sepa hacer” no “conocer”. El peso de la formación recae en preparar individuos que posean “competencias”, “destrezas” para la solución de problemas específicos en vez de contar con una preparación en abstracto que no se traduzca en actos concretos de productividad. Esto se traduce, en la práctica médica, a la aplicación técnica del conocimiento.

Un proyecto de esta naturaleza requiere de una concepción ideológica que justifique la separación del Estado de la prestación directa de servicios médicos, sobre todo, una definición del derecho a la salud que encaje dentro del modelo de prestación de servicios neoclásico-neoliberal. Uno de los cambios sociales de la postmodernidad y del sistema económico neoliberal, en su versión de medicina privada, es que se responsabiliza al individuo por la enfermedad que padece. En palabras promovidas y generalizadas en la población se dice: “te enfermaste porque quieres, te enfermas porque te lo buscaste, tú tienes la culpa de estar enfermo”, entre otras expresiones http://www.lajornadadeoriente.com.mx/2016/04/18/la-medicina-privada-las-condiciones-cronico-degenerativas/. La individualización del padecimiento, eliminándolo del contexto social, junto con el agravante de la asignación de responsabilidad individual frente a la enfermedad, permite justificar, ideológicamente, la reprogramación del gasto público en salud.

Sin embargo, las enfermedades crónico-degenerativas están dando al traste con la concepción neoliberal de intervenciones médico-curativas. Además de que la atención médica es extremadamente costosa en este tipo de enfermedades, las personas afectadas tienden hacia la incapacidad productiva, manteniéndose vivas requiriendo y consumiendo servicios de salud. El origen social de estos padecimientos les está obligando a dar marcha atrás a muchos de sus planteamientos administrativos-económicos http://www.lajornadadeoriente.com.mx/2016/01/18/metabolismo-y-sociedad-en-la-epidemia-de-obesidad-y-diabetes/.

Complicaciones de la diabetes
Complicaciones de la diabetes

Por muy renuente que los administradores públicos sean a la intervención directa en los asuntos de salud, las enfermedades crónico-degenerativas van a quebrar cualquier modelo de salud si el Estado no interviene. Además, dentro del modelo globalizante neoliberal, el Estado está obligado a garantizar el derecho humano a salud. Y, por muy ambiguo que este derecho pueda existir en las declaraciones de las instituciones relacionadas al tema, como lo sería las Naciones Unidas, o con las múltiples diferencias en el texto constitucional de los países, el Estado está obligado a brindar un servicio concreto de salud para toda la población, garantizado y financiado por él.

La evidencia es contundente, las llamadas reformas de salud no han resuelto el problema del “derecho a la salud” ni la obligación del Estado de organizar un arreglo institucional para garantizar el acceso a los servicios de salud requeridos. El entretejo legal y presupuestal que rodea la atención a la salud, lejos de mejor el sistema salubrista, lo complica y lo encubre dentro de trabas burocráticas. Estas consideraciones señalan un imperativo social, es urgente buscar una alternativa, como indica Laurell[4], capaz de financiar un sistema público de acceso igualitario y desmercantilizado, en el cual ni la inserción productiva ni la capacidad económica significaría la exclusión de nadie del derecho de acceder a la atención necesaria para el florecimiento humano de todos.

La salud pública depende de los gobiernos
La salud pública depende de los gobiernos

[1] Laurell, AC., (2013), Impacto del Seguro Popular en el Sistema de Salud Mexicano, ed. CLACSO, Buenos Aires

[2] Banco Mundial (BM) 1993 Invertir en Salud (Washington D.C.: BM)

[3] Harvey D., (2007), Breve Historia del Neoliberalismo, (Oxford University Press), ed Akal, Madrid pp. 6-7

[4] Ibid, Laurell, AC., (2013), pp 130

2 comentarios en “Las reformas estructurales y el aseguramiento universal en salud

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